Compenso marziale ev nel Paziente chirurgico durante la fase di pre-ricovero
vs
emotrasfusione liberale.
Ripercussioni sulla pratica clinica e sul contenimento della spesa farmaceutica.
Considerazioni scaturenti dall’esperienza personale

IMPORTANZA DEL RIPRISTINO DELL’ASSETTO MARZIALE NEL PAZIENTE RICOVERATO PRESSO REPARTI DI TERAPIA INTENSIVA

Tutto quanto fino ad ora evidenziato, alla luce dell’importanza dell’assetto marziale sulla omeostasi dell’intero organismo, deve essere considerato valido anche per tutti i pazienti ricoverati presso i reparti di Terapia Intensiva e Rianimazione, caratterizzati da esigenze metaboliche elevate.

Tale affermazione non può prescindere dal richiamo alla memoria di alcune note di fisiopatologia.

Abbiamo già discorso sul fatto che il nostro sistema biologico necessita di una produzione continua di energia, indispensabile affinchè ciascuna cellula possa mantenere il proprio stato di entropia, e sappiamo che questa è assicurata dalla produzione di ATP che può derivare tanto da Processi aerobici ossidativi, quanto da Processi anaerobici di fermentazione dell’Acido Lattico.

Nella respirazione aerobica, la produzione di energia è presieduta dal Ciclo di Krebs mediante il quale, tutte le cellule che utilizzano ossigeno nel processo di respirazione cellulare, sono in grado di generarla mediante il catabolismo di proteine, carboidrati e grassi.

Nel Ciclo di Krebs il ferro svolge un ruolo fondamentale, essendo alla base del funzionamento della ACONITASI, proteina catalizzatrice della conversione dell’ac. citrico in ac. isocitrico, capace altresì di regolare i livelli di ferro intracellulari, la cui produzione è inibita o attivata rispettivamente da incrementi o riduzioni delle esigenze metaboliche cellulari.
Composta da una sola catena proteica avvolta più e più volte su se stessa, nasconde al proprio interno un complesso ferro-zolfo necessario per la catalizzazione della reazione chimica appena citata.
In caso di riduzione dei livelli plasmatici di ferro, tale da impedire la rigenerazione del complesso ferro-zolfo, l’Aconitasi assume una forma più aperta, legandosi ad un tratto a forma di forcina dell’RNA messaggero che codifica per la produzione di ferritina, e ad altri 5 tratti dell’m-RNA stesso che codificano per la produzione della transferrina, trasformandosi nella “Proteina 1 Regolatrice del ferro”, il cui ruolo consiste nell’inibire l’incremento della formazione di ferritina, ed incrementare simultaneamente la produzione di transferrina necessaria per aumentare la captazione di ferro nel circolo ematico.

Tutto ciò è particolarmente importante nel paziente cardiopatico per il fatto che il miocardiocita contiene numerosi enzimi coinvolti nel metabolismo energetico ferro-dipendente, a sua volta caratterizzato da un elevato consumo di ossigeno, ed è dotato di un meccanismo di controllo della biodisponibilità di ferro molto rigoroso.

Esiste, a tale proposito, copiosa letteratura capace di dimostrare come pazienti non anemici, affetti da insufficienza cardiaca e carenti di ferro, trovino giovamento nel trattamento marziale, capace di migliorare i sintomi, la qualità di vita ed il numero di ospedalizzazioni.

Francesco Corradi, Ilaria Fischetti e Raffaele de Caterina (4), attraverso la manipolazione dietetica della disponibilità di ferro e lo studio di deiezioni e mutazioni miocardiocitico-specifiche dei geni che codificano le proteine di regolazione del metabolismo del ferro nei topi, hanno dimostrato come, indipendentemente dalla presenza o meno di uno stato di anemia, la carenza di ferro sia legata ad insorgenza di uno scompenso cardiaco e come questo possa essere prevenuto mediante la somministrazione di ferro.

Viceversa, qualora la carenza di ferro dovesse persistere e dovesse associarsi ad insulto ipossico, gli effetti sui miocardiociti verrebbero amplificati.

Partendo da tali presupposti, gli autori discutono sulla possibilità che la persistenza simultanea di una cardiopatia ischemica cronica e di uno stato di ferrocarenza in pazienti non anemici fosse in grado di aggravare l'insulto cardiaco, e che il ripristino dei livelli intracellulari di ferro possa avere un effetto benefico.

J. Inserte (5) ha dimostrato che un'insufficiente disponibilità di ferro nei topi, antecedente alla comparsa di un IMA, determina una maggiore estensione del focolaio ischemico, e che è stato possibile ridurre l'entità dei danni mediante la somministrazione endovenosa di ferro.
Viceversa, la somministrazione di ferro nel periodo post infartuale, è capace di migliorare la frazione di eiezione sistolica del ventricolo di sinistra, intervenendo nei processi di rimodellamento del focolaio di infarto.

Affinchè il Ciclo di Krebs possa svolgere regolarmente il proprio compito, è indispensabile che la ventilazione polmonare e l’apparato cardiocircolatorio funzionino in maniera regolare: infatti, il rifornimento di O2 e la rimozione di CO2 a cui presiede l’apparato respiratorio, l’ossigenazione alveolo-polmonare e il lavoro cardiaco necessario per la circolazione vascolare, sono alla base del trasporto dell’O2 a livello dei tessuti dove l’emoglobina se ne libera per cederlo ad essi.

Si calcola che una ventilazione alveolare di 4-7 lt/m’ assicuri dagli 850 ai 1500 ml/ O2/min, utili affinchè, attraverso la ossigenazione alveolo-capillare, il contenuto di sangue arterioso possa raggiungere i 20ml/dl, e che una gittata cardiaca compresa fra i 2,5 e i 4 lt/min/m2 consente di trasportare O2 fino ai tessuti periferici assicurando loro una disponibilità di O2 (DO2) sufficiente a far fronte alle esigenze di un metabolismo basale.

Qualora il paziente fosse affetto da patologie tali da comportare una riduzione della disponibilità di O2 rispetto al metabolismo cellulare basale, i tessuti incrementano l’estrazione di ossigeno dal sangue periferico, in maniera tale da preservare le esigenze metaboliche cellulari.
Ciò comporta il fatto che, fino a quando non si raggiunge un valore massimo, la VO2 rimane costante.
Solo qualora la DO2 dovesse ridursi in maniera tale da raggiungere livelli critici, la VO2 diminuirebbe, a testimonianza del fatto che la VO2 è regolata dalla DO2 e non dai bisogni metabolici di O2 dell’organismo.

Immagine creata dalla AI

Volendo tracciare l’identikit del paziente tipico di Terapia Intensiva, dobbiamo riferirci a soggetti caratterizzati da deficit critico di uno o più organi vitali, le cui funzioni necessitano di sostegno e supporto (ventilazione meccanica, Pacemaker, ecc.), e di tipo farmacologico (farmaci inotropi, cronotropi, ecc.), interessati, nel 90% dei casi, dalla comparsa di una importante riduzione dei valori di emoglobina che, solitamente, compare a partire dal terzo giorno di ricovero e persiste indipendentemente dal ricorso o meno alla trasfusione ematica ,che viene sistematicamente utilizzata nel momento in cui i valori di Hb scendono al di sotto di 7gr/dl, considerati come valore soglia limite.

Tale stato di anemia può trovare la propria origine nei due gruppi principali di cause elencati nella tabella nr. 13.

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A tale proposito, la letteratura internazionale ci pone spunti di ragionamento relativi alla utilità dell'uso della trasfusione ematica in pazienti che non necessitino di stabilizzazione delle condizioni emodinamiche. Le linee guida per il ricorso alla trasfusione ematica emesse nel 2001 dalla British Committtee For Standards in Haematology (BCSH)(6) evidenziano il fatto che non esistono parametri univoci che siano in grado di indicare l'esistenza di una necessità improrogabile di trasfusione, essendo tale decisione la conseguenza della valutazione di numerosi parametri, fra i quali spiccano per importanza:

• le cause dell'anemiala severità e la cronicità dell'anemia;

• la capacità del paziente nel compensare l'anemia in maniera autonoma;

• .la necessità di intervenire prima che si verifichi una condizione di ipossia tissutale irreversibile;

• la valutazione dei rischi della trasfusione versus i benefici derivanti dalla stessa.

Le stesse linee guida stabiliscono che la trasfusione ematica è raramente indicata nel caso in cui i valori di hb fossero superiori a 10gr/dl, che la stessa è generalmente necessaria qualora i valori di hb risultassero inferiori a 7gr/dl, mentre tra 7 e 10gr/dl il rapporto fra disponibilità e consumo di ossigeno deve essere considerato d'aiuto per valutare il ricorso ad essa.

Detto ciò, la domanda che dobbiamo porci è se, ai fini della disponibilità di ossigeno da parte dell'organismo, sia più utile una condotta liberale o restrittiva rispetto all'uso della trasfusione ematica.

I dati scaturenti dall'analisi della letteratura sono ancora piuttosto controversi, anche se gli studiosi propendono maggiormente verso la inutilità o inefficacia della condotta liberale.

Sull'argomento, R.S. Roberson ed E.B. Guerreo(7) affermano che, ad eccezione di casi di shock emorragico o di IMA, qualora il paziente risulti emodinamicamente stabile, anche per valori di emoglobina =7 gr/dl, la trasfusione di emazie non influisce sulla disponibilità di ossigeno da parte dell'organismo, ed invitano pertanto i medici a non focalizzare la propria attenzione esclusivamente sulla concentrazione di hb, ma ha considerare l'utilizzo della trasfusione solo dopo aver attentamente stimato la volemia ed i parametri ventilatori del pz e la durata dello stato di anemia.

All’unisono. J.L. Carson e M.L. Terrin(8) sostengono che la strategia trasfusionale di tipo liberale non serve a ridurre la mortalità in pazienti anziani ad elevato rischio cardiovascolare.

Ed ancora, P.C. Herbert (9) asserisce che la strategia restrittiva della trasfusione di sangue è almeno altrettanto efficace e forse superiore ad una strategia di trasfusione liberale in pazienti critici, con la possibile eccezione di pazienti con infarto miocardico acuto ed angina instabile.

Ricordando che, secondo una risoluzione dell’Istituto Superiore di Sanità datata 2004(10), la decisione di trasfondere dipende soprattutto dalla valutazione clinica, considerando la capacità di aumento dell’output cardiaco e dell’estrazione di O2, le necessità metaboliche tissutali e il potenziale rischio di complicanze, ad eccezione delle situazioni di emergenza, e che la concentrazione di Hb rappresenta solo una delle variabili da considerare, ricordando che, in condizioni di normalità e pieno benessere, in un soggetto a riposo, non si verifica alcun deficit di ossigenazione periferica fino a quando l’hb non si riduce al di sotto di 50gr/lt, è opportuno sottolineare la possibilità di far ricorso a numerosi possibili interventi differenti dalla trasfusione di sangue, utilizzabili affinché il consumo di O2 non si alteri irrimediabilmente (TABELLA NR. 14).

Fra questi, dobbiamo ricordare l’importanza del ricorso all’uso della terapia marziale endovena, capace di contribuire in maniera determinante al mantenimento e/o al ripristino della omeostasi dell’ossigenazione cellulare.

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

Il ricorso al trattamento degli SFC e/o AS effettuato nell’AA durante il pre-ricovero, usufruendo dei PAC messi a disposizione dalla Regione Puglia, risulta meno oneroso rispetto alla trasfusione ematica utilizzata all’occorrenza secondo esigenze chirurgiche, e i vantaggi che fornisce dal punto di vista clinico ed economico in termini di miglioramento dell’outcome del pz, miglioramento della qualità del post-operatorio e riduzione dei tempi di degenza, confrontati con gli svantaggi clinicamente rilevanti legati all’uso della trasfusione ematica, ne giustificano l’utilizzo e ne auspicano l’incentivazione.

Il compenso marziale effettuato nel periodo del pre-ricovero, a distanza di almeno 15-20 giorni rispetto alla data dell’intervento chirurgico, costituisce un espediente congruo affinchè gli effetti della somministrazione del farmaco possano palesarsi in termini di incremento dei valori di hb, hct e numero di GR, costituendo il Golden Goal da raggiungere.

Il ricorso alla terapia marziale ev effettuata durante il ricovero, a ridosso dell’intervento chirurgico, è indubbiamente valido dal punto di vista economico, ma risulta efficace esclusivamente in caso di valori di hb non inferiori a 10gr/dl e in quei casi nei quali sia possibile prevedere perdite ematiche intra-operatorie di lieve-media entità, verificandosi generalmente un incremento dei valori di hb ed hct non prima che siano trascorsi 15-20 giorni rispetto alla somministrazione dell’ultima fiala di CF e in rapporto al peso corporeo del paziente.
Risulta indubbiamente efficace, invece, dal punto di vista del contenimento della spesa farmaceutica, in quanto il costo di una fiala di CF da 500mg è notevolmente inferiore rispetto al costo di una sacca di emazie concentrate.

Considerata l’importanza dell’assetto marziale nella omeostasi dell’organismo, il compenso puntuale dei deficit di ferro è fortemente raccomandato in tutti i pazienti ricoverati presso i reparti di Terapia Intensiva e Rianimazione.

BIBLIOGRAFIA

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